آمالگام دندانپزشکی یک ماده ترمیمی فلزی حاوی جیوه است که بیشتر برای ترمیم دندانهای خلفی تحت فشار جویدن استفاده میشود. مقاومت سایشی، دوام مناسب، هزینه نسبتاً اقتصادی و حساسیت کمتر به رطوبت نسبت به بسیاری از مواد همرنگ دندان، از مهمترین مزایای آن هستند. در مقابل، رنگ نقرهای، نیاز به گیر مکانیکی، وجود جیوه و ملاحظات زیستمحیطی باعث شدهاند مصرف آمالگام در دندانپزشکی امروز کاهش پیدا کند.
آمالگام هنوز ممکن است در بعضی ترمیمهای خلفی، بهخصوص زمانی که تحمل فشار جویدن، کنترل دشوار رطوبت یا هزینه درمان اهمیت دارد، انتخاب شود. بااینحال، انتخاب آن باید براساس شرایط دندان، وضعیت بیمار، مقررات محل فعالیت و مقایسه با گزینههایی مانند کامپوزیت و گلاسآینومر انجام شود.
در این مطلب توضیح میدهیم آمالگام چیست، از چه موادی تشکیل میشود، چه کاربردهایی دارد و هنگام آمادهسازی، کندانس، پرداخت، برداشتن یا تعویض آن باید به چه نکاتی توجه کرد.
آمالگام چیست؟
آمالگام یک ماده ترمیمی مستقیم است که از مخلوطکردن جیوه مایع با پودر آلیاژی حاوی نقره، قلع و مس ساخته میشود. بسته به نوع محصول، ممکن است مقدار کمی روی، ایندیم، پالادیوم یا فلزات دیگر نیز در ترکیب آلیاژ وجود داشته باشد.
جیوه معمولاً حدود ۴۲ تا ۵۰ درصد وزن مخلوط اولیه را تشکیل میدهد. این ماده با ذرات آلیاژ واکنش میدهد و یک توده شکلپذیر ایجاد میکند که پس از قرارگیری در حفره دندان بهتدریج سخت میشود. در محصولات جدید، آلیاژ و جیوه معمولاً با نسبت از پیش تعیینشده داخل کپسول قرار دارند و توسط آمالگاماتور مخلوط میشوند.
کاربرد آمالگام در دندانپزشکی
کاربرد آمالگام بیشتر به ترمیم مستقیم دندانهای خلفی محدود میشود؛ یعنی دندانهایی که هنگام جویدن فشار بیشتری تحمل میکنند و زیبایی ظاهری آنها نسبت به دندانهای قدامی اهمیت کمتری دارد.
آمالگام ممکن است در شرایط زیر مورد توجه قرار گیرد:
- ترمیم حفرههای کلاس یک و دو در دندانهای خلفی
- ترمیم نواحی تحت فشار زیاد جویدن
- حفرههایی که دستیابی به ایزولاسیون کاملاً خشک دشوار است
- ترمیمهایی که دوام و مقاومت سایشی در آنها اهمیت زیادی دارد
- شرایطی که محدودیت اقتصادی یا دسترسی به تجهیزات مطرح است
- برخی بازسازیهای وسیع خلفی، پس از ارزیابی مقدار بافت باقیمانده دندان
آمالگام معمولاً برای دندانهای قدامی، نواحی قابل مشاهده هنگام لبخند و درمانهایی که حفظ حداکثری نسج دندان یا زیبایی اولویت اصلی است، انتخاب اول محسوب نمیشود. مواد همرنگ دندان امکان اتصال چسبنده و طراحی محافظهکارانهتری را در بسیاری از موارد فراهم میکنند. آمالگام همچنان برای ترمیمهای خلفی تحت بار شناخته میشود، اما انتخاب ماده باید متناسب با شرایط بالینی و ترجیح آگاهانه بیمار باشد.
مزایا و معایب آمالگام
| مزایای آمالگام | محدودیتها و معایب |
|---|---|
| دوام و مقاومت سایشی مناسب | رنگ فلزی و ظاهر غیرطبیعی |
| مناسب نواحی تحت فشار جویدن | نداشتن اتصال ذاتی به مینا و عاج |
| حساسیت کمتر به رطوبت نسبت به کامپوزیت | نیاز به ایجاد گیر مکانیکی در حفره |
| کاربری نسبتاً قابل پیشبینی | احتمال تغییر رنگ دندان و بافتهای اطراف |
| هزینه معمولاً کمتر از برخی ترمیمهای همرنگ | وجود جیوه و نیاز به مدیریت ایمن پسماند |
| کاهش تدریجی میکرولیکیج لبهای در بعضی ترمیمها | استحکام کششی کم و حساسیت به لبههای نازک |
فازهای آمالگام چگونه تشکیل میشوند؟
در آمالگامهای کممس قدیمی، واکنش سادهشده میان آلیاژ نقره ـ قلع و جیوه به شکل زیر نمایش داده میشود:
گاما + جیوه ← گاما ۱ + گاما ۲ + ذرات واکنشنداده گاما
- فاز گاما: ذرات واکنشنداده نقره ـ قلع و مقاومترین بخش ساختار
- فاز گاما ۱: ترکیب نقره ـ جیوه و فاز اصلی ماتریکس آمالگام
- فاز گاما ۲: ترکیب قلع ـ جیوه و ضعیفترین و خوردگیپذیرترین فاز
در آمالگامهای پرمس، قلع تمایل بیشتری به واکنش با مس دارد و ترکیبی مانند فاز اتا، یعنی مس ـ قلع، تشکیل میشود. در نتیجه، مقدار فاز ضعیف گاما ۲ به میزان زیادی کاهش مییابد یا تقریباً حذف میشود. این تغییر باعث کاهش خزش، بهبود استحکام لبهای و افزایش مقاومت در برابر خوردگی میشود.
تفاوت خوردگی و خزش آمالگام
در متنهای دندانپزشکی گاهی دو اصطلاح خوردگی و خزش با یکدیگر اشتباه گرفته میشوند، درحالیکه این دو مفهوم متفاوت هستند.
خوردگی آمالگام
خوردگی یک واکنش الکتروشیمیایی میان فلزات آمالگام و محیط دهان است. مقدار محدودی از محصولات خوردگی ممکن است فضای بسیار باریک بین آمالگام و دیواره حفره را پر کند و میکرولیکیج لبهای را بهمرور کاهش دهد.
این اثر به معنای مفیدبودن تمام خوردگیها نیست. خوردگی بیش از حد میتواند باعث تیرهشدن ترمیم، تغییر رنگ نسج دندان، زبری سطح و تضعیف لبهها شود. آمالگامهای پرمس بهدلیل کاهش فاز گاما ۲ معمولاً مقاومت بیشتری در برابر خوردگی دارند.
خزش آمالگام
خزش به تغییر شکل تدریجی ماده تحت فشارهای مداوم گفته میشود. خزش زیاد میتواند باعث بیرونزدگی آمالگام از لبه حفره، شکست لبههای بدون حمایت و ایجاد مارجینهای نامناسب شود. میان خزش آمالگامهای کممس و شکست لبهای ارتباط گزارش شده است.
نقش مس و روی در آمالگام
مس
افزایش مس یکی از مهمترین تغییرات آمالگامهای جدید بوده است. مس با کاهش یا حذف فاز گاما ۲، مقاومت در برابر خوردگی و خزش را بهبود میدهد. بااینحال، میزان استحکام نهایی تنها به مقدار مس وابسته نیست و عواملی مانند شکل ذرات، نسبت جیوه، روش مخلوطکردن و کندانس نیز اثرگذار هستند.
روی
روی در برخی آلیاژها بهعنوان اکسیژنزدا یا Scavenger به کار میرود و از اکسیدشدن سایر فلزات در فرایند تولید جلوگیری میکند. برخلاف متن قبلی، روی از تمام آمالگامهای جدید حذف نشده و برخی محصولات همچنان حاوی آن هستند.
آلودگی رطوبتی بعضی آمالگامهای حاوی روی هنگام مخلوطکردن یا کندانس میتواند به تولید هیدروژن و انبساط تأخیری منجر شود. به همین دلیل، ایزولاسیون مناسب و رعایت دستورالعمل سازنده اهمیت دارد. رفتار تمام آلیاژهای پرمس حاوی روی نیز دقیقاً یکسان نیست.
تفاوت آمالگام کروی و Lathe-cut
ذرات پودر آلیاژ آمالگام ممکن است به شکل کروی، نامنظم یا ترکیبی از این دو باشند.
- آمالگام کروی: معمولاً به جیوه و فشار کندانس کمتری نیاز دارد و ممکن است زمان کار کوتاهتری داشته باشد.
- آمالگام Lathe-cut: دارای ذرات نامنظم تراشخورده است و معمولاً هنگام کندانس مقاومت بیشتری در برابر فشار ایجاد میکند.
- آمالگام Admixed: ترکیبی از ذرات کروی و نامنظم است و بخشی از ویژگیهای هر دو گروه را دارد.
نمیتوان برای همه محصولات یک فشار کندانسور یا مدت کار یکسان تعیین کرد. اندازه کندانسور، فشار مورد نیاز و زمان کار باید براساس شکل ذرات و دستورالعمل همان کپسول انتخاب شود. ذرات کروی معمولاً جیوه کمتر، خزش پایینتر و تغییرات ابعادی کمتری دارند، اما این ویژگیها به فرمول دقیق محصول وابستهاند.
نکات مهم هنگام استفاده از آمالگام
۱. استفاده از آمالگام کپسولی
استفاده از کپسولهای از پیش اندازهگیریشده، نسبت جیوه و آلیاژ را یکنواختتر میکند و تماس مستقیم پرسنل با جیوه را کاهش میدهد. زمان و سرعت آمالگاماتور باید مطابق اطلاعات شرکت سازنده تنظیم شود.
مخلوط دانهدانه و خشک ممکن است نشانه مخلوطشدن ناکافی باشد. مخلوط بیش از حد نیز معمولاً نرمتر، براقتر و چسبندهتر است و زمان کار کوتاهتری دارد. بهترین اقدام، پیروی از زمان اعلامشده برای همان محصول است، نه افزایش یا کاهش تجربی زمان.
۲. ایزولاسیون مناسب
اگرچه آمالگام نسبت به کامپوزیت حساسیت کمتری به رطوبت دارد، قرارگیری آن در محیط آلوده به بزاق یا خون میتواند تطابق، خواص مکانیکی و کیفیت مارجین را کاهش دهد. آلودگی رطوبتی در آمالگامهای حاوی روی اهمیت بیشتری دارد.
۳. قرار دادن در لایههای کوچک
آمالگام باید در مقادیر کوچک وارد حفره و پیش از شروع سفتشدن متراکم شود. تأخیر طولانی میان مخلوطکردن و کندانس میتواند اتصال میان لایهها و استحکام ترمیم را کاهش دهد.
۴. کندانس صحیح
هدف از کندانس، انطباق آمالگام با دیوارهها و زوایای حفره، کاهش فضاهای خالی و خارجکردن بخشی از جیوه اضافی است. فشار کندانس باید با نوع آلیاژ و اندازه کندانسور هماهنگ باشد.
کندانس نامناسب میتواند باعث تخلخل، تطابق ضعیف لبهای و کاهش استحکام شود. فشار بسیار زیاد نیز برای تمام آلیاژهای کروی مناسب نیست؛ زیرا ذرات ممکن است روی یکدیگر حرکت کنند.
۵. ایجاد مقدار کمی اضافه و سپس کارو
معمولاً حفره کمی بیش از سطح نهایی پر میشود تا هنگام کارو، لایه سطحی غنی از جیوه و قسمتهای نامنظم حذف و آناتومی مناسب ایجاد شود. اضافهکردن بیش از حد ماده، جایگزین کندانس صحیح نیست.
۶. برنیش و کارو
برنیش اولیه میتواند به تطابق بهتر ماده با مارجینها کمک کند. در مرحله کارو، آناتومی اکلوزال، شیارها و تماسهای لازم ایجاد میشوند و آمالگامهای بدون حمایت از لبه حذف میشوند.
تماس اکلوزالی باید پس از رسیدن ماده به استحکام کافی و براساس دستورالعمل محصول بررسی شود. واردکردن نیروی شدید و زودهنگام ممکن است باعث تغییر شکل یا شکست ترمیم تازه شود.
۷. پرداخت و پالیش
زمان مناسب پرداخت در محصولات مختلف یکسان نیست. بعضی آمالگامهای پرمس قابلیت فینیش اولیه زودتر را دارند، اما پرداخت کامل باید براساس دستورالعمل سازنده و میزان سختشدن ترمیم انجام شود.
هنگام تراش، اصلاح یا برداشتن آمالگام باید از اسپری آب و ساکشن با حجم بالا استفاده شود تا گرما، ذرات معلق و میزان مواجهه با بخار جیوه کاهش پیدا کند.
آیا زیر تمام ترمیمهای آمالگام به بیس نیاز است؟
خیر. قرار دادن بیس عایق زیر تمام ترمیمهای آمالگام یک قانون ثابت نیست. انتخاب لاینر یا بیس باید براساس عمق حفره، ضخامت عاج باقیمانده، وضعیت پالپ و ماده مورد استفاده انجام شود.
در حفرههای کمعمق یا متوسط ممکن است نیازی به بیس ضخیم وجود نداشته باشد. در حفرههای بسیار عمیق، مواد محافظ پالپ باید تنها در نواحی مورد نیاز و با ضخامت مناسب قرار گیرند تا استحکام و گیر ترمیم کاهش پیدا نکند. یک مطالعه بالینی نیز نشان داد استفاده از لاینر باندینگ زیر آمالگام الزاماً حساسیت به سرما را کاهش نمیدهد.
آیا آمالگام به دندان باند میشود؟
آمالگام بهطور طبیعی مانند کامپوزیت به ساختار دندان متصل نمیشود و ماندگاری آن عمدتاً به طراحی حفره و گیر مکانیکی وابسته است.
سیستمهای باندینگ مخصوص آمالگام، از جمله برخی مواد حاوی ۴-META، برای افزایش گیر یا کاهش میکرولیکیج ارائه شدهاند. نتایج مطالعات درباره میزان تأثیر آنها یکسان نیست. این مواد ممکن است در موارد انتخابشده مفید باشند، اما نباید جایگزین طراحی صحیح حفره، ضخامت کافی آمالگام یا حمایت مناسب از کاسپها شوند.
جیوه آمالگام و نکات ایمنی
آمالگام میتواند مقدار کمی جیوه را به شکل بخار آزاد کند. میزان آزادشدن بخار هنگام قرار دادن، پرداخت یا خارجکردن ترمیم افزایش پیدا میکند. FDA توصیه میکند در صورت امکان و مناسببودن گزینههای جایگزین، از قرار دادن آمالگام جدید در گروههای زیر خودداری شود:
- زنان باردار یا افرادی که قصد بارداری دارند
- مادران شیرده
- کودکان، بهویژه کودکان کمتر از شش سال
- افراد مبتلا به بیماریهای عصبی
- افراد دارای اختلال عملکرد کلیه
- افراد دارای حساسیت شناختهشده به جیوه یا فلزات تشکیلدهنده آمالگام
این توصیه به معنای برداشتن خودکار ترمیمهای سالم نیست. اگر ترمیم آمالگام سالم است و پوسیدگی یا مشکل بالینی در زیر آن وجود ندارد، خارجکردن آن صرفاً با هدف پیشگیری از بیماری توصیه نمیشود؛ زیرا این کار مقداری از نسج سالم دندان را حذف و مواجهه موقت با بخار جیوه را افزایش میدهد.
مدیریت پسماند و برداشتن آمالگام
هنگام برداشتن آمالگام قدیمی باید از اسپری آب، ساکشن با حجم بالا و تجهیزات محافظ مناسب استفاده شود. قطعات باقیمانده آمالگام نباید مستقیماً وارد فاضلاب یا زباله معمولی شوند.
استفاده از تلههای کنار یونیت، فیلترهای مناسب و جداکننده آمالگام، به جمعآوری ذرات و کاهش ورود جیوه به محیطزیست کمک میکند. مراکز درمانی باید ضوابط ملی و محلی مدیریت پسماندهای حاوی جیوه را رعایت کنند.
جایگاه آمالگام در دندانپزشکی امروز
آمالگام از نظر مکانیکی همچنان مادهای بادوام برای برخی ترمیمهای خلفی است، اما استفاده از آن در سطح جهان رو به کاهش است. این تغییر علاوه بر افزایش تقاضا برای ترمیمهای همرنگ دندان، به نگرانیهای زیستمحیطی مربوط به جیوه نیز ارتباط دارد.
در اتحادیه اروپا از اول ژانویه ۲۰۲۵ استفاده از آمالگام برای درمانهای دندانپزشکی ممنوع شده است، مگر آنکه دندانپزشک آن را برای نیاز پزشکی خاص بیمار کاملاً ضروری بداند. ممنوعیت واردات و تولید نیز از اول ژوئیه ۲۰۲۶ اجرا شده است و استثناهای پزشکی مشخصی دارد.
در سطح جهانی نیز کنوانسیون میناماتا پس از سالها برنامه کاهش مصرف، حرکت بهسوی حذف آمالگام دندانپزشکی تا سال ۲۰۳۴ را تصویب کرده است. مقررات و دسترسی به آمالگام در هر کشور متفاوت است و دندانپزشکان باید قوانین محل فعالیت را بررسی کنند.
سؤالات متداول درباره آمالگام
آیا آمالگام از کامپوزیت محکمتر است؟
پاسخ به محل و اندازه ترمیم، نوع مواد و شرایط درمان بستگی دارد. آمالگام برای تحمل فشارهای فشاری در دندانهای خلفی مناسب است، اما کامپوزیت به دندان متصل میشود و ظاهر طبیعیتری دارد. هیچ مادهای برای تمام بیماران و تمام حفرهها بهترین انتخاب نیست.
آیا تمام آمالگامهای جدید بدون روی هستند؟
خیر. برخی آلیاژهای جدید ممکن است همچنان مقدار کمی روی داشته باشند. ترکیب دقیق باید از روی بستهبندی و دستورالعمل محصول بررسی شود.
آیا خوردگی آمالگام مفید است؟
مقدار محدودی از محصولات خوردگی ممکن است میکرولیکیج لبهای را کاهش دهد؛ اما خوردگی زیاد مطلوب نیست و میتواند به تغییر رنگ، زبری و تضعیف لبههای ترمیم منجر شود.
آیا باید آمالگام سالم را با کامپوزیت تعویض کرد؟
خیر. صرف وجود جیوه یا رنگ نقرهای دلیل کافی برای برداشتن یک ترمیم سالم نیست. تعویض زمانی مطرح میشود که پوسیدگی ثانویه، شکست، حساسیت مستند، مشکل مارجین یا نیاز درمانی دیگری وجود داشته باشد.
آیا آمالگام برای کودکان و زنان باردار مناسب است؟
FDA توصیه میکند در کودکان، زنان باردار، مادران شیرده و سایر گروههای پرخطر، در صورت امکان و مناسببودن شرایط، از مواد بدون جیوه استفاده شود.
جمعبندی
کاربرد آمالگام بیشتر در ترمیم دندانهای خلفی تحت فشار جویدن است. دوام مناسب، مقاومت سایشی، هزینه قابلقبول و حساسیت کمتر به رطوبت از مزایای این ماده هستند؛ در مقابل، ظاهر فلزی، اتصال نداشتن به دندان، نیاز به گیر مکانیکی، وجود جیوه و ملاحظات محیطزیستی از محدودیتهای آن محسوب میشوند.
آمالگامهای پرمس بهدلیل کاهش فاز گاما ۲، عملکرد بهتری از نظر خزش و خوردگی نسبت به آلیاژهای کممس قدیمی دارند. کیفیت نهایی ترمیم نیز به انتخاب صحیح مورد، ایزولاسیون، تریتوریشن، کندانس، کارو، پرداخت و رعایت دستورالعمل سازنده وابسته است.
برای گروههای حساس بهتر است مواد جایگزین بدون جیوه بررسی شوند؛ اما ترمیم آمالگام سالم نباید صرفاً بهدلیل نگرانی عمومی از جیوه برداشته شود. تصمیم نهایی باید پس از ارزیابی دندان، سلامت بیمار، مزایا و محدودیتهای مواد موجود و مقررات محل فعالیت گرفته شود.